क्लेम और विवाद

क्लेम कैसे चलता है

Burglary का क्लेम नुकसान की खबर पुलिस को और बीमा कंपनी को देने से शुरू होता है। फिर यह सबूत और दस्तावेज़ों, surveyor के आकलन और बीमा कंपनी के फ़ैसले से होकर गुज़रता है।

क्लेम सबूतों पर चलता है। समय पर लिखाई गई First Information Report, सेंध दिखाने वाली CCTV footage, ठीक से रखा गया स्टॉक रजिस्टर और खरीद के invoice, हर एक क्लेम को सहारा देता है, और हर नया सबूत मामले को और मज़बूत करता है। स्टॉक रजिस्टर और invoice दिखाते हैं कि वहाँ क्या था और उसकी कीमत क्या थी; FIR और footage दिखाते हैं कि वह कैसे गया।

Survey और समय-सीमाएँ

IRDAI के surveyor regulations के तहत, मोटर को छोड़कर जनरल इंश्योरेंस की बाकी categories में ₹1 लाख से ऊपर के नुकसान का, और मोटर में ₹50,000 से ऊपर के नुकसान का आकलन licensed surveyor and loss assessor को करना होता है। पुराने लेखों में ₹20,000 लिखा मिलता है, जो 2015 से पहले की सीमा थी।

Retail जनरल इंश्योरेंस पॉलिसी के लिए रफ़्तार IRDAI के 2024 के Master Circulars तय करते हैं। Surveyor क्लेम की खबर मिलने के 24 घंटे के भीतर तय होना चाहिए, जबकि पहले के नियम में 72 घंटे मिलते थे। Survey report surveyor तय होने के 15 दिन के भीतर आनी चाहिए, और बीमा कंपनी को उसके मिलने के 7 दिन के भीतर क्लेम पर फ़ैसला करना होता है; पुराने लेखों में 30 दिन लिखा मिलता है। Commercial और बड़े जोखिम वाले क्लेम की अपनी अलग समय-सीमाएँ हैं।

Fraud वाली शर्त और intermediary की भूमिका

Burglary पॉलिसी में fraud वाली एक शर्त होती है: अगर क्लेम किसी भी लिहाज़ से धोखाधड़ी वाला है, तो पॉलिसी का सारा फ़ायदा चला जाता है। इसलिए जिस क्लेम में असली चीज़ों के साथ गढ़ी हुई चीज़ें मिला दी गई हों, वह पूरा जाता है, सिर्फ़ गढ़े हुए हिस्से तक नहीं। धोखाधड़ी साबित करना बीमा कंपनी का काम है, और मूल्य के आकलन पर ईमानदार मतभेद धोखाधड़ी नहीं है।

क्लेम पर फ़ैसला बीमा कंपनी का होता है, पॉलिसी की शर्तों और सबूतों के आधार पर। Point of Sales Person या कोई दूसरा intermediary दस्तावेज़ों और follow-up में मदद कर सकता है, लेकिन यह गारंटी नहीं दे सकता कि क्लेम चुकाया जाएगा।

अगर पॉलिसीधारक सहमत न हो

पहला कदम है बीमा कंपनी के Grievance Redressal Officer को लिखित शिकायत, जिसे बीमा कंपनी को 14 दिन के भीतर सुलझाना होता है। शिकायत IRDAI के Bima Bharosa पोर्टल पर भी दर्ज की जा सकती है, जो उसे track करता है और बीमा कंपनी के पास भेजता है। Insurance Ombudsman शिकायत तभी लेता है जब पहले बीमा कंपनी के पास शिकायत की जा चुकी हो।

Ombudsman के पास जाने का कोई खर्च नहीं है और वह ₹50 लाख तक का award दे सकता है। यह सीमा 10 नवंबर 2023 से लागू एक संशोधन से ₹30 लाख से बढ़ाई गई। वह individuals, sole proprietorships और micro enterprises की शिकायतें सुनता है, इसलिए किसी बड़ी कंपनी का burglary क्लेम इसके दायरे से बाहर रहता है।

दूसरा रास्ता Consumer Protection Act, 2019 के तहत consumer commission है। कौन सा commission शिकायत सुनेगा, यह चुकाए गए consideration पर निर्भर है, जो बीमे में प्रीमियम होता है। यह क्लेम की रकम पर निर्भर नहीं है। ₹50 लाख तक District Commission, उससे ऊपर और ₹2 करोड़ तक State Commission, और ₹2 करोड़ से ऊपर National Commission।

रकम के विवाद के लिए arbitration अब अपने-आप लागू होने वाला रास्ता नहीं रहा। IRDAI के 27 अक्टूबर 2023 के सर्कुलर ने retail जनरल इंश्योरेंस पॉलिसी से arbitration clause हटा दिया। Commercial पॉलिसी में पक्ष अब भी arbitration पर राज़ी हो सकते हैं, एक अलग समझौते के तहत।

नियम एक नज़र में

मुख्य बातें

• Burglary क्लेम की खबर पुलिस और बीमा कंपनी, दोनों को दी जाती है, और यह FIR, स्टॉक के रिकॉर्ड, invoice और जो भी CCTV footage हो, उस पर खड़ा होता है।
• मोटर के अलावा बाकी में ₹1 लाख से ऊपर के नुकसान के लिए licensed surveyor ज़रूरी है।
• Retail पॉलिसी के लिए: surveyor 24 घंटे के भीतर, survey report 15 दिन के भीतर, और फ़ैसला report के 7 दिन के भीतर।
• जो क्लेम किसी भी लिहाज़ से धोखाधड़ी वाला हो, उसमें सारा फ़ायदा चला जाता है, लेकिन धोखाधड़ी बीमा कंपनी को साबित करनी होती है।
• विवाद पहले बीमा कंपनी के Grievance Redressal Officer के पास जाते हैं, फिर Ombudsman (अगर शिकायत उसके दायरे में आती हो) या consumer commission के पास।
• Consumer commission का jurisdiction भरे गए प्रीमियम से तय होता है, क्लेम की रकम से नहीं।

आम ग़लतफ़हमियाँ

• जिस क्लेम का कुछ हिस्सा धोखाधड़ी वाला हो, उसका बाकी हिस्सा नहीं चुकाया जाता। पॉलिसी की fraud वाली शर्त के तहत, किसी भी लिहाज़ से धोखाधड़ी वाले क्लेम में सारा फ़ायदा चला जाता है।
• चोरी हुए स्टॉक की कीमत पर असहमति धोखाधड़ी नहीं है। यह मूल्य के आकलन का ईमानदार मतभेद है, और धोखाधड़ी बीमा कंपनी को साबित करनी होती है।
• ₹1 करोड़ का क्लेम सिर्फ़ इस वजह से State Commission के पास नहीं जाता। Jurisdiction भरे गए प्रीमियम पर निर्भर है।
• 24 घंटे, 15 दिन और 7 दिन की सीमाएँ retail जनरल इंश्योरेंस पॉलिसी पर लागू होती हैं; commercial और बड़े जोखिम वाले क्लेम की अपनी अलग समय-सीमाएँ हैं।

लोग अक्सर पूछते हैं