क्लेम का खारिज होना (Repudiation) और आम वजहें

Repudiation क्या है

Repudiation का मतलब है कि बीमा कंपनी क्लेम को खारिज कर देती है, पूरा या उसका कुछ हिस्सा। यह खुद क्लेम पर लिया गया फ़ैसला है। इसलिए यह cashless की मंज़ूरी से इनकार से अलग है, क्योंकि उस इनकार के बाद भी वही क्लेम reimbursement से किया जा सकता है।

हर क्लेम पॉलिसी की शर्तों के आधार पर परखा जाता है। इसलिए क्लेम खारिज करने का आधार या तो वे शर्तें होनी चाहिए, या वह जानकारी जो proposal में बताई गई थी।

आम आधार

आम आधारों में ये शामिल हैं: proposal में pre-existing disease न बताना, waiting period के दौरान हुआ क्लेम, ऐसा इलाज जो पॉलिसी में शामिल नहीं है (exclusion), और लिमिट का पार हो जाना, जिसमें क्लेम का कुछ हिस्सा नामंज़ूर होता है।

Exclusion दो तरह के होते हैं। Waiting period कुछ समय के लिए होता है: बताई गई pre-existing disease का waiting period एक बार पूरा हो जाए, जो 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकता, तो उसके क्लेम बाकी क्लेम की तरह ही चुकाए जाते हैं, sum insured, sub-limit और co-pay के दायरे में। स्थायी exclusion बना ही रहता है, पॉलिसी चाहे कितने भी समय से चल रही हो। कॉस्मेटिक सर्जरी इसका आम उदाहरण है। हालाँकि wording में आम तौर पर उस reconstructive सर्जरी को छूट मिलती है जो दुर्घटना, जलने या कैंसर के बाद ज़रूरी हो।

बीमा कंपनी को क्या करना होता है

IRDAI के Master Circular on Health Insurance Business (29 मई 2024) के तहत, बीमा कंपनी की Product Management Committee या उसकी Claims Review Committee की मंज़ूरी के बिना कोई क्लेम खारिज नहीं किया जा सकता। जो क्लेम खारिज किया जाए या जिसका कुछ हिस्सा नामंज़ूर किया जाए, उसके साथ बीमा कंपनी के कारण आने चाहिए, उन पॉलिसी शर्तों के हवाले के साथ जिन्हें आधार बनाया गया है।

साबित करने की बात पर, अदालतें और consumer commission आम तौर पर यह उम्मीद करते हैं कि पॉलिसीधारक दिखाए कि खर्च कवर के भीतर आता है, और जो बीमा कंपनी किसी exclusion का सहारा लेती है, वह दिखाए कि वह exclusion लागू होता है। यह बात case law, यानी अदालतों के फ़ैसलों, से आती है, IRDAI के किसी नियम से नहीं।

जानकारी न बताना और moratorium

जानकारी न बताने (non-disclosure) का झगड़ा कई बार retrospective diagnosis पर टिका होता है। यह मौजूदा लक्षणों या जाँच के नतीजों से निकाला गया यह नतीजा है कि कोई बीमारी पहले से ही मौजूद रही होगी। IRDAI के नियमों में इस शब्द का मतलब तय नहीं किया गया है। कोई बीमारी सचमुच pre-existing थी या नहीं, यह हर मामले के सबूतों पर निर्भर करता है।

लगातार 60 महीने के कवर के बाद, जानकारी न बताने (non-disclosure) या गलत जानकारी देने (misrepresentation) के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठाया जा सकता, जब तक धोखाधड़ी साबित न हो।

अगर पॉलिसीधारक सहमत न हो

शिकायत पहले बीमा कंपनी के पास जाती है, जिसे वह शिकायत 14 दिन के भीतर हल करनी होती है। शिकायतें IRDAI के Bima Bharosa पोर्टल पर भी दर्ज की जा सकती हैं। अगर बीमा कंपनी शिकायत खारिज कर दे, एक महीने के भीतर जवाब न दे या ऐसा जवाब दे जिससे तसल्ली न हो, तो Insurance Ombudsman उसे ले सकता है। दूसरा रास्ता consumer commission है।

नियम एक नज़र में

मुख्य बातें

• Repudiation का मतलब है क्लेम का पूरा या कुछ हिस्सा खारिज होना, और इसका आधार पॉलिसी की शर्तों में होना चाहिए।
• क्लेम खारिज करने के लिए बीमा कंपनी की Product Management Committee या Claims Review Committee की मंज़ूरी चाहिए, और लिखित कारण भी, उन शर्तों के हवाले के साथ जिन्हें आधार बनाया गया है।
• Waiting period खत्म हो जाते हैं; कॉस्मेटिक सर्जरी जैसे स्थायी exclusion खत्म नहीं होते।
• लगातार 60 महीने के बाद, जानकारी न बताने (non-disclosure) के आधार पर क्लेम नहीं रोका जा सकता, जब तक धोखाधड़ी साबित न हो।
• Ombudsman से पहले बीमा कंपनी से शिकायत करनी होती है।

आम ग़लतफ़हमियाँ

• Cashless से इनकार repudiation नहीं है। क्लेम फिर भी reimbursement के लिए जमा किया जा सकता है।
• Moratorium धोखाधड़ी को नहीं बचाता। जो बीमा कंपनी धोखाधड़ी साबित कर दे, वह 60 महीने के बाद भी क्लेम पर सवाल उठा सकती है।
• Retrospective diagnosis कोई ऐसा नियम नहीं है जो मामला तय कर दे। कोई बीमारी pre-existing थी या नहीं, यह सबूतों पर निर्भर करता है।
• यह बात कि exclusion बीमा कंपनी को साबित करना होता है, IRDAI का नियम नहीं है। यह वह रुख है जो अदालतें और consumer commission आम तौर पर अपनाते हैं।

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